Доктор мануальной терапии

Мигрени

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

Любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы,
называются головными болями. Головная боль является наиболее частой формой хронических болевых синдромов. Классификация голов­ных болей, различает 13 форм головных болей. Эта классифи­кация выделяет самостоятельные патологические формы головных болей (миг­рень, кластерная головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания, го­ловная боль напряжения) и симптоматические головные боли. Наиболее часто люди страдают от головных болей на­пряжения и мигрени.

Международная классификация головных болей

1.Мигрень .

1.1. Мигрень без ауры (простая мигрень)

1.2. Мигрень с аурой

1.2.1. С типичной аурой

1.2.2. С длительной аурой

1.2.3. Семейная гемиплегическая

1.2.4. Базилярная (мигрень основной артерии)

1.2.5. Мигренозная аура без головной боли

1.2.6. С острым началом ауры

1.3 Офтальмоплегическая
1.4 Ретинальная

1.4.1. Детские периодические синдромы, которые могут быть пред­шественниками или сочетаться с мигренью

1.4.2. Доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей

1.4.3. Альтернирующая гемиплегия у детей

1.5 Осложнения мигрени

1.5.1 Мигренозный статус

1.5.2 Мигренозный инсульт

1.6 Мигренозные расстройства, не удовлетворяющие критериям, перечисленным в разделе 1

2. Головная боль напряжения (эпизодическая и хроническая)

3. Кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания

4. Головные боли, не связанные со структурными поражениями (головная боль, связанная с воздействием холодового стимула, внешним давлением, сексуальной активностью, физическим перенапряжением, кашлевая головная боль)

5.Головные боли, связанные с черепно-мозговой травмой (острые и хронические посттравматические головные боли)

6. Головные боли, вызываемые заболеваниями сердечно-сосудистой системой (инфаркты мозга, внутричерепные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, аневризмы сосудов головного мозга, артеиириты, венозные тромбозы, артериальная гипер- и гипотензия)

7. Головные боли, связанные с внутричерепными процессами несосудистого происхождения (повышенное и пониженное ликворное давление, повышенное внутричерепное давление (абсцесс, опухоль, саркоидоз), окклюзионная гидроцефалия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, иттракраниальная инфекция)

8. Головные боли, связанные с приемом химических веществ и их злоупотреблением (лекарственные препараты: эрготамин, кофеин, антидепрессанты, периферические вазодилатары, злоупотребления анальгетиками; алкоголь, нитраты, глютамат, оксид углерода и др.)

9. Головная боль, связанная с внемозговыми инфекциями (вирусная и бактериальная инфекция)

10. Головные боли, связанные с метаболическими нарушениями (гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, хронический гемодиализ)

11. Головные боли, связанные с заболеванием глаз, ушей, носа, околоносовых пазух, зубов, височно-нижнечелюстного сустава.

12. Головные боли, связанные с поражением черепных и верхнешейных нервов (компрессия, ишемия, демиелинизация, воспаление, синдром Толоса-Ханта, тригеминальная и другие невралгии)

13. Неклассифицируемые головные боли

Эпидемиология мигрени

Мигрень - хроническое заболевание, проявляющееся периодическими приступами пульсирующей головной боли, продолжительностью от 4 до 72 часов, как правило, односторонней локализации в лобно-височной области, которая сопровождается повышением чувствительности к свету - фотофобия и к звуку - фонофобия, а также - тошнотой и иногда рвотой.

В последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существен­ные изменения, что обусловлено бурным ростом научных исследований, посвященных изучению эпидемиологии, генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах, мигренью страдают от 3 до 16 %, а по некоторым данным до 30 % населения. При этом мужчины составляют от 2 до 15 %, а женщины от 6 до 25 % всей популяции. Около 68 % людей, страдающих мигренью, находятся в возрасте от 25 до 54 лет, в 22 % случаев - старше 55 лет и 10 % составляют лица моложе 25 лет. Наиболее часто мигрень встречается в возрасте 35-40 лет. После­дние эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространен­ность мигрени среди населения имеет тенденцию к росту.

.

РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ МИГРЕНИ

Роль наследственности в происхождении мигрени давно привлекает вни-­
мание исследователей. Частые указания на наличие мигрени в нескольких по­-
колениях ближайших родственников, а также появление болезни в раннем воз­-
расте свидетельствуют о важной роли наследственных, генетических факторов
в происхождении этого заболевания. Данные генеалогических исследований
показывают, что если приступы мигрени были у обоих родителей, то риск за­-
болеваемости потомков достигает 60-90%. Если мигренью страдала только мать,
то риск заболеваемости составляет 72%, если только отец - 20% .Приблизительно 50% вариабельности появления миг­рени обусловлено генетическими факторами и не связано с влиянием внешних причин.

Другим шагом к доказательству генетического происхождения мигрени явились результаты молекулярно-биологических исследований у больных с фа­мильной гемиплегической формой мигрени. Весьма интерес­ными являются сравнительные исследования мигрени с такими "каналопатиями", как гиперкалиемический и гипокалиемический периодический паралич,|парамиотония Эйленбурга, эпизодическая атаксия с миокимией, эпизодическая атаксия с церебеллярной атрофией, CADASIL синдром ( cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infacts and leukoencephalopathy ). Установ­лено, что эти болезни объединяет пароксизмальность течения, отсутствие симптомов в межприступном периоде, а также данные молекулярно-генетических исследований, свидетельствующие о наличии мутаций CACNA 1 A гена 19 хромосомы при этих состояниях. Более того, у многих больных с "каналопатиями" имеются мигренозные цефалгии.

Серотонин играет центральную роль в патофизиологии мигрени, и поэтому гены серотониновых (5НТ) рецепторов являются мишенью для пристального изучения. Предполагается, что обнаруживаемое у пациентов с мигренью нарушение метаболизма основных нейромедиаторов является результатом генетически обусловленного нарушения митохондриального фосфорилирования [ Welch K . M . A и Ramadan N . M ., 1995]. Основанием для такого предположения послужили клинические наблюдения, свидетельствующие, что фактически все больные с синдромом - MELAS ( mitochondrial myopathy , encephalopathy , lactic acidosis , and stroke - like episodes - митохондриальная миопатия с энцефалопати­ей, лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами) страдают от мигрени, и случаи мигрени часто наблюдаются у ближайших родственников больных с MELAS -синдромом. Другим заболеванием, обусловленным биохимическим дефектом дыхательной цепи митохондрий является синдром MERFF ( myoclonic epilepsy with ragger red fibres ) - миоклонус-эпилепсия с шероховатыми красны­ми волокнами. Характерной особенностью этой болезни является её очень ча­стая ассоциация с мигренью. Тем не менее, сравнительный анализ митохонд-риальной DNA в лимфоцитах больных мигренью с аурой не выявил аналогич­ных с MELAS -синдромом и MERFF синдромом генных мутаций [ Klopstock Т. и соавт., 1996]. Однако авторы не исключают, что мигрень может быть ассоци­ирована с мутациями других генов.

Таким образом, имеются различные свидетельства о вовлечении генети­-
ческих факторов в происхождение мигрени, но их значение и роль остается
четко не определенной. Безусловно, мигрень может являться результатом более
чем одного генетического дефекта. Вероятно, новые генетические исследова-
ния позволят значительно расширить представления об этиологии мигрени,
улучшить диагностику и лечение этой болезни.

Предполагается, что обнаруживаемое у пациентов с мигренью нарушение метаболизма основных нейромедиаторов является результатом генетически обусловленного нарушения митохондриального фосфорилирования [ Welch K . M . A и Ramadan N . M ., 1995]. Основанием для такого предположения послужили клинические наблюдения, свидетельствующие, что фактически все больные с синдромом - MELAS ( mitochondrial myopathy , encephalopathy , lactic acidosis , and stroke - like episodes - митохондриальная миопатия с энцефалопати­ей, лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами) страдают от мигрени, и случаи мигрени часто наблюдаются у ближайших родственников больных с MELAS -синдромом. Другим заболеванием, обусловленным биохимическим дефектом дыхательной цепи митохондрий является синдром MERFF ( myoclonic epilepsy with ragger red fibres ) - миоклонус-эпилепсия с шероховатыми красны­ми волокнами. Характерной особенностью этой болезни является её очень ча­стая ассоциация с мигренью. Тем не менее, сравнительный анализ митохонд-риальной DNA в лимфоцитах больных мигренью с аурой не выявил аналогич­ных с MELAS -синдромом и MERFF синдромом генных мутаций [ Klopstock Т. и соавт., 1996]. Однако авторы не исключают, что мигрень может быть ассоци­ирована с мутациями других генов.

Таким образом, имеются различные свидетельства о вовлечении генети­-
ческих факторов в происхождение мигрени, но их значение и роль остается
четко не определенной. Безусловно, мигрень может являться результатом более
чем одного генетического дефекта. Вероятно, новые генетические исследова-
ния позволят значительно расширить представления об этиологии мигрени,
улучшить диагностику и лечение этой болезни.

СОЧЕТАЕМОСТЬ (КОМОРБИДНОСТЬ) МИГРЕНИ
С ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ

Впервые предложенный Feinstein A . R . (1970) термин "коморбидность" ис­пользуется сегодня для отражения взаимосвязи между двумя заболеваниями у одного человека, и эта связь не является случайным совпадением. Мигрень сочетается с рядом неврологических, психических, сердечно-сосудистых и дру­гих заболеваний.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с мигренью досто­верно чаще, чем в контрольных группах, встречаются артериальная гипертензия и гипотония, синдром Рейно, пролапс митрального клапана, ИБС, стено­кардия, инфаркт миокарда. Нервно-психические болезни представлены инсуль­тами, эпилепсией, депрессией, паническими атаками, тревогой. Дисфункция желчного пузыря, бронхиальная астма и аллергозы, также сопутствуют мигре­ни. Изучение коморбидности заболеваний имеет большое значение для реше­ния ряда клинических вопросов.

Во-первых, мигрень имеет симптоматику, частично совпадающую с симптомами некоторых ассоциированных заболеваний.
Например, как при мигрени, так и при депрессии наблюдаются - изменения на­строения, поведения и головная боль. Мигрень и эпилепсия могут вызывать
транзиторные расстройства сознания, ауру и головную боль. Надо признать,
что дифференциальная диагностика этих болезней в большинстве случаев не
представляет трудностей. С другой стороны, диагностика мигрени делает весь-­
ма вероятным наличие у данного больного депрессии, тревоги, эпилепсии и
других, сочетающихся с мигренью состояний. Хорошо известно, что пациенты
с мигренью, как правило, имеют несколько заболеваний. Отмеченная невроло-­
гами ассоциация мигрени с гипотонией и дискинезией желчных путей была
названа "синдром трех близнецов" (по В.С.Лобзину и В.И.Шапкину). ]

Сочетаемость болезней оказывает существенное влияние на тактику лече-
ния. Сопутствующее заболевание может как ограничивать применение опре-
деленных лекарственных средств, так и благоприятствовать их назначению.
Например, при сочетании мигрени с депрессией назначение бета-блокаторов
не является оптимальным, так как они способны привести к рецидиву депрес-
сии или ухудшить её течение. В то же время сочетание мигрени с гипертензи-
ей, ИБС или тахикардией делает такую комбинацию благоприятной. При соче-
тании мигрени с эпилепсией назначение антидепрессантов неудачно, так как
они способны снизить порог судорожной активности. С другой стороны, высо-
коэффективные при лечении мигрени и эпилепсии препараты вальпроевой кис-
лоты могут с успехом использоваться при наличии этих двух болезней у одно-
го пациента. Более подробно на этом вопросе мы остановимся в главе, посвя-
щенной лечению мигрени.

Таким образом, широкое распространение мигрени среди населения, гене-

тическая предрасположенность, максимальная представленность болезни сре-
ди лиц трудоспособного возраста, существенные прямые и косвенные матери-

альные потери, связанные с временной потерей трудоспособности и оплатой лечения, а также падение качества жизни делает мигрень не только медико-биологической, но и серьезной социально-экономической проблемой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСНОВНЫХ ФОРМ МИГРЕНИ I

Основными провоцирующими факторами развития приступа мигрени яв­ляются: эмоциональный дистресс, включение в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.), физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий, прием оральных контрацептивов, нитратов и дру­гих периферических вазодилататоров, менструации, менопауза, черепно-моз­говая травма, нарушение режима сна и отдыха.

Мигрень с аурой ("классическая мигрень ") встречается в 25-30% случаев. Клиническая картина данной формы мигрени состоит из пяти, развивающихся

друг за другом фаз. Первая фаза - продромальная, появляется за не­сколько часов до возникновения головной боли и характеризуется сменой на­строения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету. Вторая фаза - аура представ­ляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 минут, возникающих вследствие непродолжительного снижения моз­гового кровотока в отдельных участках мозга. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая ското­ма, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии). При других формах мигре­ни аура проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, вариан­ты которой определяются вовлечением в патологический процесс бассейна соответствующей сосудистой системы (гемиплегическая, базилярная, афатическая, мозжечковая и др.) (см. табл.)

В отличие от офтальмической мигрени, симптомы ауры при других формах (особенно гемиплегическая и базилярная мигрень) могут прослеживаться и в фазу головной боли. Не позднее чем через 60 минут или сразу после ауры на­ступает третья фаза - болевая. Она может продолжаться от 4 до 72 часов. И проявляется пульсирующей головной болью в лобно-глазнично-височной об­ласти, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождается светобо­язнью, звукобоязнью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов. В ряде случаев, головная боль носит ломящий, распирающий характер и может рас­пространяться на другую сторону. Иногда головная боль сразу имеет двусто­роннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды конъюнктивы инъе­цированы, наблюдается слезотечение, параорбитальные ткани отечны.

Таблица 1

Симптомы, сопутствующие разным клиническим формам мигрени с аурой

В височной области наблюдаются отек тканей, набухание и пульсация височной
артерии. Больные часто пытаются сдавить височную артерию, растирают лицо.
Во время приступа больные стремятся уединиться в темном помещении, лечь,
стянуть голову полотенцем, сжимают её руками, избегают громких звуков и
яркого света.

Четвертая фаза - разрешение. Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном. Пятая фаза - восстано­вительная, может длиться несколько часов или дней. Для неё характерны по­вышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация фун­кционирования сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), усиле­ние диуреза.

.

Мигрень без ауры (простая мигрень) является наиболее распространен­ной формой (до 75 % случаев). Мигренозный приступ состоит, как правило, из трех фаз — продромальной, болевой и восстановительной. Однако наличие про­дромальной фазы для простой формы мигрени не обязательно. Часто приступ начинается без всяких предвестников, сразу с головной боли. Клиническая кар­тина фазы головной боли аналогична описанным при мигрени с аурой. Для мигрени без ауры характерно наличие рефрактерных периодов, когда болезнь после приступа не проявляется довольно длительное время, и в этот период большинство больных считают себя практически здоровыми. При объектив­ном обследовании у 75 % пациентов выявляется различной интенсивности синдром вегетативной дисфункции. У большинства из них отмечается склон­ность к артериальной гипотонии, реже к артериальной гипертензии. В неврологическом статусе не удается обнаружить отчетливой симптоматики. Психологическое тестирование больных с мигренью не выявило особого типа личности. Тем не менее, больным свойственна повышенная чувствительность к дистрессу. Они склонны к тревожно-депрессивным реакциям, эмоциональной ла­бильности, психоастеническим проявлениям .

На сегодняшний день имеются многочисленные данные исследования моз-

гового кровотока у больных с мигренью. Результаты транскраниального доп-плерографического исследования, радионуклидные методики с использовани­ем ксенона ¹³³Хе носят весьма противоречивый характер, особенно при анали­зе данных, полученных в различных сосудистых бассейнах, во время разных фаз приступа и вне его, и в особенности при различных формах мигрени.

Данные нейровизуализации мозга с помощью компьютерной и магнитно- резонансной томографии и изучения метаболизма мозговой ткани с применением позитронно-эмиссионной томографии и эмиссионно-компьютерной то­мографии также противоречивы и неспецифичны у больных с мигренью. В то же время исследования вызванных потенциалов указывают на гипервозбуди­мость стволовых мозговых структур. Современные и ранее проведенные мно­гочисленные исследования с помощью электроэнцефалографии, ультразвуко­вой диагностики, реоэнцефалографии показывают их низкую диагностичес­кую ценность и неспецифичность для больных мигренью .

Несмотря на важность инструментальных методов исследования, следует признать, что в основе диагностики мигрени по-прежнему лежит оценка соот­ветствия клинической картины головной боли диагностическим критериям мигрени, а применение современных методов исследования имеет первосте­пенное значение для проведения дифференциального диагноза.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИГРЕНИ ,

Диагностические критерии мигрени без ауры:

A. Наличие не менее 5 приступов, отвечающих требованиям пунктов Б-Г
Б. Приступ головной боли длится от 4 до 72 часов (без лечения)

B. Головная боль имеет, по крайней мере, две из ниже перечисленных характеристик: