Доктор мануальной терапии

Основные синдромы шейного остеохондроза

Рефлекторный синдром: синдром передней лестничной мышцы (скаленус – синдром)

Описан впервые Эдсоном и Уоффестом в 1927 году.

Анатомия

Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков С3-С4 позвонков и прикрепляется к бугорку I ребра. Мышца направляется косо вниз и вперед, прощупывается, а иногда и видна на передней поверхности шеи при ее поворотах в противоположную сторону. Через угол, образуемый мышцей и I ребром, проходит подключичная артерия, а впереди мышцы, в щели между ключицей и I ребром, проходит подключичная вена. Шейные нервы, выйдя из межпозвонковых отверстий, направляются к вершинам поперечных отростков, а затем, располагаясь под сухожилием средней лестничной мышцы в ложе между этой мышцей и передней лестничной мышцей, формируют плечевое сплетение. Особенно раним первичный ствол сплетения C 8- D 1, который направляется горизонтально и несколько вверх, и может травмироваться вследствие растяжения или сдавления между передней лестничной мышцей и костью (ребром).

Причины

- синдром развивается чаще у людей занимающихся тяжелым физическим трудом;

- шейный остеохондроз;

- костные аномалии (шейное ребро, увеличение поперечного отростка VII шейного позвонка);

- спаечные процессы вокруг плечевого сплетения и подключичной артерии;

- атеросклероз подключичной артерии;

- аномалии передней лестничной мышцы (расщепление сухожилия, наличие добавочной малой лестничной мышцы).

Клиника

Выделяют острое и постепенное развитие заболевания.

При остром развитии чаще причиной является тяжелый физический труд (нагрузка на верхний плечевой пояс). В этом случае скаленус-синдром характеризуется болями в области плеча, надплечья, кисти; слабость, синюшность и отечность кисти.

При постепенном развитии, разворачивающемся в течение нескольких дней – месяцев, выступают на первый план головные боли, головокружение (в следствие сдавления подключичной артерии) с последующим присоединением жалоб со стороны верхних конечностей.

Синдром складывается из следующих компонентов:

1. сдавление передней лестничной мышцы (болезненность, напряжение, утолщение)

2. сдавление плечевого сплетения.

1. фазы патологического состояния передней лестничной мышцы (ПЛМ)

• Функциональная стадия: нестойкий спазм мышц, легкое сдавление плечевого сплетения, преходящая дистония сосудов.

• Дистрофическая стадия: стойкое сдавление нервов и сосудов вплоть до их тромбоза, вследствие фиброза и склероза мышцы, а значит и её фасции, где проходит сплетение.

Из-за спазмированных мышц синдром проявляется ограничением наклона головы и шеи в здоровую сторону. Спазмированная мышца при любых причинах приподнимает I ребро, что вызывает сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения.

легкая слабость руки, преимущественно её дистальных отделов, вплоть до грубых парезов кисти, особенно IV - V пальцев – мышц гипотенара. Быстро восстанавливается после регресса спазма ПЛМ. Снижение рефлексов и атрофия этих мышц встречается крайне редко – только в далеко зашедших случаях.

Снижение поверхностной чувствительности в локтевой зоне руки. Иногда снижение чувствительности распространяется на всю руку, зону полукуртки или на всю половину тела.

Обследования

Синдром Пауэрса

При латеральном смещении устья позвоночной артерии – она сдавливается передней лестничной мышцей во время разгибания шеи в сочетании с одновременным поворотом головы в здоровую сторону. Это приводит к эпизодическим бурным преходящим приступам вертебро-базиллярной недостаточности.

Рефлекторный синдром: синдром нижней косой мышцы головы

Анатомический экскурс:

Нижняя косая мышца головы (НКМГ) располагается в самом глубоком мышечном слое шеи. Соединяет поперечный отросток атланта с остистым отростком II -го шейного позвонка и вращает эти позвонки друг относительно друга. Мышца, косо проходя над корнем дужки II –го шейного позвонка, атланто-аксиальной мембраной, межпозвонковым суставом C 1- C 2 позвонков, может оказывать влияние на расположенные позвоночную артерию с её симпатическим позвоночным сплетением и большой затылочный нерв. НКМГ прикрывает позвоночную артерию, как бы прижимая её к капсуле сустава C 1- C 2, и пропускает над собой большой затылочный нерв, который пролегает в фасции между самой мышцей и дугой аксиса. При сгибании шеи и наклоне головы в сторону возникает пассивное растяжение нижней косой мышцы головы, натяжение её фасции и атланто-аксиальной мембраны на стороне, противоположной наклону.

Это приводит к сдавливанию позвоночной артерии, а также её сплетения между мышцей и межпозвонковым суставом и большого затылочного нерва в межфасциальном пространстве. Травматизации нервных и сосудистых образований способствует то обстоятельство, что с возрастом суставная капсула из мягкой, нежной, подвижной становится грубой, малоподвижной, а хрящ атланто-аксиального сустава становится плотным. При поворотах и наклонах головы позвоночная артерия и большой затылочный нерв оказываются прижатыми нижней косой мышцей головы к окружающим образованиям на стороне противоположной наклону.

Клиническая картина:

• Ломящие или ноющие головные боли, преимущественно в верхне-шейно-затылочной области; постоянные усиливающиеся при нарастании нагрузок на шею.

• Парестезии (чувство «ползания мурашек») в этой же области.

• Снижение чувствительности в зоне иннервации большого затылочного нерва.

• Жгучие или пульсирующие боли по типу «снимания шлема».

• Болезненность точек:

- прикрепления КНМГ к остистому отростку аксиса;

- точки позвоночной артерии – на границе наружной и средней трети линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток II -го шейного позвонка.

• Усиление болей при ротации головы в здоровую сторону.

• Данному синдрому сопутствует шейный остеохондроз, но никогда не наблюдается форм, непосредственно воздействующих на позвоночную артерию (деформирующий унковертебральный артроз, подвывих по Ковачу).

• ЭМГ выявляет признаки спазма этой мышцы: спонтанная активность покоя, исчезновение её после новокаиновой блокады, резкое нарастание амплитуды колебаний в двигательных единицах и изменение типа кривой при повороте головы и т.д.

• РЭГ: асимметрия кровенаполнения в бассейне позвоночных артерий с нарушением сосудистого тонуса, усиливающиеся при поворотах головы.

Лечебно-диагностическая пункция:

Проводят линию от остистого отростка II -го шейного позвонка к сосцевидному отростку. Отступя 2,5 см от остистого отростка на этой линии производят прокол кожи, иглу направляют под углом 45° открытым кнутри, и под углом 20°, открытым книзу (т.е. снизу кнаружи). На глубине около 5 см игла упирается в дужку II -го шейного позвонка у основания остистого отростка, либо в соответствующую половину остистого отростка. Затем иглу оттягивают на 15-20 мм, в таком случае кончик иглы находится в толще НКМГ, и вводят 2мл новокаина или тримекаина.

Рефлекторный синдром: задний шейный симпатический синдром (синдром позвоночного нерва)

Как заболевание выделен в 1925 году Барре и Лье. Развивается при раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии.

Анатомический экскурс

Волокна симпатического сплетения образуют так называемый нерв Франка или позвоночный нерв. Его волокна исходят из шейного отдела симпатического ствола, прерываются в звездчатом узле. Позвоночный нерв, оплетая позвоночные артерии как вне черепа, так и внутри, соединяется с симпатическим сплетением внутренней сонной артерии. Он обладает чувствительными и вазомоторными качествами. При его раздражении возникает боль и сосудистые, преимущественно спазм сосудов в зоне кровоснабжения позвоночных артерий, включая ретикулярную формацию; внутреннее ухо – лабиринт; мозжечок; большую часть затылочных долей, медиобазальные отделы височных долей; задние отделы гипоталамуса; верхнешейные сегменты спинного мозга.

Причины:

Раздражение этого нерва может быть:

- унковертебральными (крючковидными) разрастаниями, особенно при движениях головы в стороны. Наиболее часто позвоночный нерв сдавливается на уровне С5-С6, С6-С7, реже С6-С7 позвонков (остеохондроз II - III степени по Зекеру). Это связано с наиболее тесным прилеганием самого выраженного и постоянного стволика позвоночного нерва (заднего) к телам позвонков в позвоночном канале (Л.Г. Миллер, 1973);

- передним краем суставного отростка в случаях подвывиха или артроза с передними разрастаниями в межпозвонковом суставе. При подвывихе артерия травмируется в момент разгибания шеи, когда нижележащий суставной отросток в этом сегменте выставляется вперед в сторону артерии;

- патологические изменения в капсуле сустава I – II го шейных позвонков;

- нижняя косая мышца головы сзади может прижать артерия к впереди расположенному сочленению I – II го шейных позвонков;

- при хлыстовых травмах - неблагоприятная фиксация над дугой атланта - при аномалии Киммерле (костное кольцо на боковой массе атланта вместо расположенной здесь в норме борозда позвоночной артерии).

Клиника

Включает следующие основные компоненты:

1. вегеталгический (шейные, головные, лицевые, ушные и другие боли):

- шейные боли варьируют от ощущения тяжести, усталости и неудобства в шее, до резких, жгучих болей с распространением на голову. Боли диффузные, постоянные, неприятно эмоционально окрашены; возникают и усиливаются при изменениях положения головы, неосторожных движениях.

- головная боль – жгучая или пульсирующая боль в затылочной области, чаще односторонняя, постоянная, приступообразная, усиливающаяся при движениях в шейном отделе позвоночника после сна или длительного вынужденного положения головы, при ходьбе, тряской езде. Боль обычно распространяется от затылка к виску, темени, переносице, глазнице – по типу «снимания шлема». Может иметь тупой, распирающий характер с иррадиацией в глаза по типу «выдавливания» глаз.

- боли в лице, зубах – чаще приступообразные на фоне постоянных головных болей. Больные, как правило, сидят и держат голову руками «как свечу». Боли усиливаются ходьбой, поворотами головы, тряской ездой. Иногда сопровождаются болями в области сердца, ощущениями нехватки воздуха, похолодания конечностей, ознобом. В ряде случаев отмечается чувство «ползания мурашек» в твердом небе, языке, глотке или боли распространяются на весь верхний квадрант тела. При осмотре определяются: болезненность точек выхода тройничного нерва (особенно I – ой ветви), снижение роговичного рефлекса на стороне поражения, снижение чувствительности половины лица или в зонах Зельдера , болезненность остистых отростков и паравертебральных точек на уровне III - VI го позвонков, ограничение движений головы (особенно кзади и в стороны).

- боли в области сердца – чаще жгучие, ноющие, сжимающие или давящие боли слева от грудины. Боли длительные, вызываются или усиливаются резкими движениями в шее, левой рукой или длительным неудобным положением тела. Прием нитроглицерина при этом малоэффективен.

2. ангиодистонический - нарушения кровообращения преимущественно во внемозговых сосудах (артерия лабиринта), но могут распространяться на ветви каротидной системы (глазничная артерия) и даже за их пределы (кардиалгический синдром). Ветви внутричерепных сосудов реагируют очень слабо, что не влияет на мозговое кровообращение.

- вестибулослуховые нарушения – головокружения, потеря равновесия, иногда тошнота; шум, звон, иногда треск или гул в ухе на стороне поражения; снижение слуха. Причем приступы головокружения у большинства больных предшествуют нарушениям слуха. Подобные нарушения преимущественно периферические, что связано с нарушением кровообращения во внутреннем ухе. Отмечается неустойчивость и неуверенность при ходьбе или в позе Ромберга (простая или усложненная), нарушения координации при ходьбе, выполнении пальценосовой или коленопяточной проб. Эти явления усиливаются или возникают при движениях в шее. Приступы головокружения сопровождаются спонтанным горизонтальным нистагмом с его четкой асимметрией (амплитуда нистагма больше и частота выше в сторону пораженного лабиринта) и выраженными вестибуло-атаксическими реакциями (тошнота, рвота, чувство дурноты, бледность лица, потливость).

Характерные признаки связи этих явлений с позвоночным нервом:

•  Колебания выраженности вестибулярных и слуховых (паракузии - шум, звон, писк в ушах; снижение слуха) при изменении положения головы, растяжения шейного отдела позвоночника или расслаблении мышц шеи.

• Уменьшение или полное исчезновение нарушений слуха и координации при оперативном удалении позвоночного нерва.

- зрительные нарушения:

Проявляются в виде болей или «песка» в глазах, сетки или тумана перед глазами, снижением зрения, мелькания перед глазами, плохой переносимостью яркого света, сужением полей зрения.

Боли одно- или двусторонние, с чувством выпирания глаз, усиливаются с усилением головной боли или при напряжении зрения, движениях глазных яблок.

На глазном дне: картина гипертонической ангиопатии (ангиоспазм, расширение вен или их комбинация) без сопутствующей, как правило, системной гипертензии.

Это связано с локальным спазмом глазничной артерии, что повышает давление в центральной артерии сетчатки.

Часто заболевание сопровождается вегетативными кризами, которые проявляются:

- головокружением, чувством неустойчивости;

- сердцебиением, чувством дискомфорта в грудной клетке, нехватки воздуха;

- волнами жара и холода;

- тошнотой;

- потливостью, ознобоподобными гиперкинезами;

- предобморочными состояниями (липотимия).

На фоне тревоги, внутреннего напряжения, иногда страха смерти.

Вегетативный криз длится от нескольких минут до нескольких часов (в среднем 30-40 минут), частотой от 1 раза в неделю до 1-2 раз в год.

Обследование

1. вынужденное положение головы – голова фиксирована и наклонена в сторону поражения и несколько вперед.

2. ограничение объема и болезненность движений в шейном отделе позвоночника (больше ограничены и болезненны движения назад).

3. болезненность мышц шеи, при прощупывании.

4. болезненные паравертебральные точки на уровне нижних шейных позвонков.

5. усиление головных болей и головокружения при поворотах, наклонах головы (некоторые больные поддерживают голову руками при перемене положения тела, вставании с постели).

6. не сильно выраженные астенические или (и) депрессивные явления.

7. вегетативные изменения: лабильность вазомоторов, неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотензии, изменение кожной температуры и т.д.

8. иногда: нечеткие зоны снижения чувствительности на лице, грудной клетке (верхний квадрант), по локтевой поверхности предплечья, снижение сухожильных и надкостничных рефлексов на руках.

Рентгенография шейного отдела позвоночника

1). Признаки остеохондроза и деформирующего спондилеза на уровне С5-С6, С6-С7, реже С4-С5 и С3-С4 позвонков.

2). Остеофиты в области унковертебральных сочленений в области С5-С6, реже С4-С5, С6-С7 позвонков.

РЭГ (фронто-мастоидальные отведения) – признаки дистонии в бассейне позвоночных и основной артерий.

ЭЭГ – диффузные изменения (редукция или нерегулярность альфа-ритма, преобладание быстрых низкоамплитудных колебаний, снижение электрических реакций на световое раздражение глаз), свидетельствующие о дисфункции мезодиэнцефальных (стволовых структур.

ЭКГ у некоторых больных выявляет изменения: синусовая аритмия, единичные желудочковые экстрасистолы, отрицательный зубец «Т» в грудных отведениях, что связано с вовлечением в процесс звездчатого узла.

Рефлекторный синдром: шейный прострел (цервикаго)

Больной предъявляет жалобы на:

• выраженные боли острого, простреливающего, распирающего характера; ощущения «кола в шее». Боли локализуются в глубине шеи, иррадиируют в затылок или надплечье, усиливаются по утрам после длительного однообразного положения шеи или при резком неловком движении головой, при кашле или чихании.

• вынужденное положение и головы и плечевого пояса.

• ограничение активных и пассивных движений из-за болей.

Объективно определяется:

• вынужденное положение головы и плечевого пояса;

• резкое ограничение движений в шейном отделе позвоночника, в верхнем плечевом поясе;

• сглаженность физиологического шейного лордоза;

• распространенная шейно-грудная мышечная фиксация. Мышцы «каменистой» плотности (третья степень напряжения). Прощупывание остистых отростков шейных позвонков и напряженных мышц шеи болезненно, тогда как структуры пораженного ПДС могут иногда не вызывать боли из-за «мышечного щита».

Рефлекторный синдром: цервикалгия

Данный синдром проявляется чаще:

• Болями, ощущением дискоморта, «ползания мурашек» в шейном отделе позвоночника. Боли на первых порах нерезкие, ограничены в месте пораженного ПДС. Характер, интенсивность и факторы усиливающие или уменьшающие боль зависят от механизма раздражения синувертебрального нерва, его объектов иннервации – фиброзных тканей (задней продольной связки, капсул суставов и места их прикрепления к костям), тонически напряженных мышц.

• Ограничением подвижности шеи. Мышечно-тонический синдром в мышцах шеи усиливается особенно при движениях в других частях тела, особенно – руках.

Объективно можно выявить:

• Болевые точки над остистыми отростками и в области рядом расположенных (паравертебральных) мышц – в области тканей пораженного ПДС.

• Ограниченная мышечная фиксация данного сегмента.

• Повышение тонуса мышц шеи (первой или второй степени), мышц плечевого пояса, надлопаточной области.

• Болезненность капсул межпозвонковых суставов.

Методика пальпации: голову пациента наклоняют в больную сторону, одной рукой фиксируют противоположный лобный бугор, а пальцами другой руки оказывают давление на суставы больной стороны. Капсулы межпозвонковых суставов располагаются по задне – наружной поверхности шеи под мышцами на 3-4 см от остистых отростков. (Я. Ю. Попелянский, 1982).

• Наличие протрузий (выпячивания), или грыжи (выпадения) диска на этом уровне.