Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника
Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника – выпячивание или выпадение фрагментов межпозвоночного диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилеза), травмы приводящее к сдавливанию нервных структур.
Частота
Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника – 300 случаев / 100 000 населения.
Преобладающий возраст – 30-50 лет.
Преобладающий пол – мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущий сидячий образ жизни (особенно часто у шоферов). Локализация
- Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков L5-S1(более распространенная локализация) и L4-L5
- Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и еще реже (в основном при тяжелой травме) – верхних поясничных дисков Классификация
- По степени проникновения в позвоночный канал
- Протрузия диска (выпячивание)
- Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)
- По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи. Патогенез и патоморфология
- Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
- Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего – спинномозговые корешки).
Проявление остеохондроза
Грыжи межпозвонковых дисков
- выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле.
- выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь нее).
Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавливание могут вызвать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия желтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.
Сопутствующие врожденные аномалии (пороки развития позвоночника) – любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавливание корешка.
- Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже – острая тяжелая травма спины.
- Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления. Клиническая картина
- Динамика клинических проявлений – на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) – непостоянная, тупого, ноющего характера
- Выраженность боли постепенно нарастает.
- Вероятные причины – растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата.
- Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании.
- Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.
Вертебральный синдром
- Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
- Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.
- Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).
- Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).
- Изменение осанки с целью уменьшения боли.
- Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки).
- Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдавления корешка).
- Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.
Корешковый синдром (радикулопатия)
- Боль – распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (ишиалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли – стреляющий и ноющий.
- Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой – падение, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести.
- Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента.
- В мышцах, иннервируемых пораженным корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фасцикуляции.
- В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение.
- Снижение или выпадение проприоцептивных рефлексов.
- Симптом кашлевого толчка – появление простреливающей боли или резкое ее усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.
- Симптом Ласега – появление боли в пояснице и в дерматоме пораженного корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента
- Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе
- У здорового человека ногу можно поднять почти до 90о без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъеме ноги.
Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга
- Этиология – обычно срединная грыжа больших размеров.
- Непосредственная причина – значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).
- Признаки – нижний вялый парапалез, нарушения поверхностей чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь – задержка мочи).
Синдром псевдоперемежающейся хромоты – боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться. Специальные методы исследования
- Люмбальная пункция – иногда умеренное повышение содержание белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства).
- Рентгенография позвоночника – признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития.
- МРТ.
- Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.
- КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочительнее).
- Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. Дифференциальный диагноз
- Туберкулезный спондилит
- Болезнь Бехтерева
- Опухоли позвоночника и спинного мозга
- Метастазы в позвоночник
- Спондилолистез
- Синдром Лериша нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона
- Метоболические спондилопатии
- Диабетическая невропатия Лечение. Основной метод – хирургический
Консервативная терапия
- Постельный режим, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия.
- После купирования острой фазы – ЛФК для повышения мышечной силы.
Оперативное лечение
- Показания к операции
- Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости)
- Неотложное хирургическое вмешательство – при сдавлении корешков конского хвоста
Суть операции – декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления. Типы операций
Лигаментэктомия (иссечение участка желтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление)
Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска – наружная декомпрессия
Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний
- Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание
- Показано только припротрузии диска
Микроскопическая ламинэктомия с последующем удалением грыжевого материала
Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска)
Хемонуклеолизис – лизис грыжевого материала путем введения в пораженный диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности. Осложнения возникают редко.
- Гипермобильность, синдром ламинэктомированного позвоночника – после ламинэктомии нескольких позвонков.
- Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса).
Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев. Синонимы
- Грыжа пульпозного ядра.
- Пролапс межпозвонкового диска.
- Синдром межпозвонкового диска.
|
Сжимающие, ноющие или колющие боли умеренной интенсивности. Прекардиальная (околосердечная) область, отчасти в области левого соска. Боли связаны с физической и психической нагрузкой. |
|
Согласно литературе, выделяют следующие критерии, свидетельствующие пояснично-крестцовому радикулиту:1. нарушение статики позвоночника (уплощение лордоза, сколиоз);2. изменение высоты и конфигурации дисков... |
|
Боль в каудальной части позвоночника может быть обусловлена поражением как самой костно-хрящевой части, так и мышечно-фиброзного окружения с его нервными элементами. Копчиковые позвонки соединяются между собой посредством синхондроза, а с крестцом – посредтвом диска. Однако все костные элементы, особенно у пожилых |
|
Грушевидная мышца располагается под слоем большой ягодичной, начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутреннему краю большого вертела бедра, которое она, сокращаясь, отводит кнаружи. Приведение бедра (проба Бонне) сопровождается |
|
Характеризуется внезапным возникновением резчайшей боли в глубине поясничной области. Боли локализуются чаще на уровне пояснично-крестцового сочленения и редко иррадиируют вниз и в сторону ягодиц или бедра. Во время «прострела» больной задерживает дыхание и фиксирует туловище в позе, в которой неожиданно |
|
Анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов, сочетающееся с поражением внутренних органов.Частота – 0,5-1 на 1 000 населения.Преобладающий возраст – 15-30 лет. |
|
Боль в пояснице и нижних конечностях в большинстве случаев имеет доброкачественный характер и спонтанно регрессирует в течение нескольких дней или недель, реже месяцев, но иногда бывает признаком опасного заболевания, требующего от врача немедленных действий. По распространенности боли выделяют |
|
Кривошея – врожденная или приобретенная деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом). По частоте занимает третье место среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата после врожденной косолапости и врожденного вывиха бедра. Наиболее часто |
|
Шейный спондилез – заболевание, возникающее вследствие дегенеративных изменений шейных позвонков и/или межпозвонковых дисков с формированием остеофитов с последующим сужением позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. При сдавлении спинного мозга появляются признаки прогрессирующей миелопатии |
|
Дистония вегетососудистая часто наблюдается в препубертатном и пубертатном периодах. Возникновению способствуют хронические интоксикации, переутомление, длительные и значительные нарушения режима, гиподинамия, эмоциональное напряжение. Большое значение имеет наследственная предрасположенность |
|
Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее часто встречающаяся форма головной боли. Около трети населения страдает ГБН. Частота У 60% пациентов впервые появляется после 20 лет. Начало после 50 лет нетипично. Чаще возникает у женщин.
Классификация |
|
Головная боль – один из наиболее частых симптомов в клинической практике. Термин головная боль включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту его чаще используют для обозначения неприятных ощущений в области черепа... |
|
Плечелопаточный периартрит – синдром, характеризующийся болями и скованностью в плечевом суставе, связанный с различными по природе заболеваниями. Частота – 80% всех случаев болезненности плечевого сустава.Преобладающий возраст – старше 40 Нагрузка на плечевой сустав, особенно совершение нестандартных движений (например |
|
Плоскостопие – деформация стопы: уплощение продольного и/или поперечного сводов, сочетающаяся с пронацией и отведением. У детей до 4 лет свод стопы еще не сформирован, и уплощение является физиологическим.Преобладающий пол – женский.
Преобладающий возраст – продольное плоскостопие – 16-25 лет; поперечное |
|
Относится к остеохондропатиям апофизов (зон роста) позвонков. Проявляется резким усилением грудного кифоза у людей (чаще мужчин) на первом – втором десятилетии жизни...
|
|
Болезнь Осгуда-шлаттера – асептический некроз бугристости большеберцовой кости.
Преобладающий возраст – 10-14 лет. Преобладающий пол – мужской. Генетические аспекты. Входит в группу остеохондропатий с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью. Факторы риска: занятие спортом (хоккей, футбол, |
|
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса – идиопатический асептический некроз головки бедренной кости.Генетические аспекты. Входит в группу остеохондропатий. На основе популяционных исследований предполагают многофакторное наследование с риском для потомства от 2,5 до 3%. Возможно, предрасположенность к тромбозу |
|
Клиническая картина Заболевание обычно двустороннее, продолжается в течение 1 года Боль в предплюсне, усиливающаяся при надавливании, а также ночью, иногда – припухлость. Хромота, ребенок ходит с опорой на наружный свод стопы. Рентгенологическая картина: уменьшение костного ядра, фрагментация и уплощение |
|
Болезнь Кинбека – остеохондропатия полулунной кости кисти.Факторы риска –хроническая микротравматизация. Преобладающий возраст – 20-40 лет. Преобладающий пол – женский. Клиническая картина - Боли в области полулунной кости, резко усиливающиеся при надавливании и движениях в лучезапястном суставе; отек. |
|
Болезнь Кальве – остеохондропатия тела позвоночника. Наиболее часто поражаются нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Клиническая картина Боли в спине, исчезающие в покое и появляющиеся при физической нагрузке, напряжение мышц мышц спины, часто наблюдают выступание остистого отростка пораженного позвонка |
|
Остеопороз – синдром, характерный для многих заболеваний, характеризующийся генерализованной потерей объема костной ткани, превосходящей возрастную и половую нормы и приводящей к снижению прочности кости, что обусловливает подверженность переломам (спонтанным или при минимальной травме). Следует отличать от остеопении |
|
Грыжа межпозвоночного диска шейного и грудного отделов позвоночника – выпячивание или выпадение фрагментов межпозвоночного диска (соответственно в шейном или грудном отделе) в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилеза), травмы приводящее к сдавливанию нервных структур |
|
Сколиоз – боковое искривление позвоночного столба, сочетающееся с его торсией; в зависимости от причины может возникать только один изгиб или же основной и вторичный компенсаторные изгибы, которые могут быть стабильными (в результате порока развития мышц и/или костей) или нестабильными (в результате неравномерного мышечного |
|
Остеохондроз позвоночника – заболевание, характеризующееся развитием дегенеративного поражения хряща межпозвонкового диска и реактивных изменений со стороны смежных тел позвонков и окружающих тканей. Частота Каждый второй человек в течение жизни испытывает боли в спине или шее. |
|
Описан впервые в 1892 г. В. М. Бехтеревым «одеревенелость позвоночника с искривлением». В настоящее время под этим понятием подразумевается – хроническое медленно прогрессирующее воспалительное заболевание, поражающее... |
|
