Основная задача рентгенографии позвоночника – исключить травматические или патологические переломы, врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания, первичные или метастатические опухоли. Она показана всем больным с травмой, длительным (более 3 недель) или атипичным болевым синдромом, а также всем больным, направляемым на физиотерапию или мануальную терапию. Часто рентгенография необходима, чтобы убедить больного в доброкачественности его заболевания. Рентгенографию следует обязательно выполнить в прямой или боковой проекциях. При оценке рентгенограмм надо обращать внимание на сохранность костной структуры позвонков и признаки дегенеративного поражения – сглаженность поясничного лордоза, снижение высоты дисков, наличие остеофитов. Люмбализация, сакрализация, spina bifida являются непосредственной причиной болей в спине. Являются причиной боли и грыжи Шморля (грыжа диска в тело выше или ниже лежащего позвонка), и они могут служить индикатором дегенеративного процесса в позвоночнике. Рентгенограммы в прямой проекции позволяют исследовать крестцово-подвздошное сочленение и выявить признаки сакроилеита.
Шейного отдела позвоночника
Верхнешейный отдел позвоночника (затылочно-атлантовый переход, атлант, осевой позвонок). Основные особенности – отсутствие диска, наличие зуба аксиса, вокруг которого вращается атлант (вместе с черепом), плохо прощупываемая под затылочной костью задняя дуга атланта без остистого отростка и очень крупный остистый отросток аксиса. На этом же уровне сзади имеются своеобразные аналоги мышц нижележащих отделов, здесь совершают резкие изгибы позвоночные артерии и большой затылочный нерв.
Стандартные снимки выполняются в прямой и боковой проекциях.
На боковой рентгенограмме можно выявить следующие аномалии:
1. Базилярная импрессия с высоким стоянием зуба аксиса. Его вершина в норме не должна находиться выше линии Чемберлена (линия от заднего края затылочного отверстия до твердого неба) или линии де ля Пити (линия между верхушками сосцевидных отростков). Такой сдвиг зуба в краниальном направлении часто сопровождается сдвигом (вдавливанием, импрессией) и соседних костей основания черепа, а именно блюменбахова ската и основания затылочной кости.
2. Ассимиляция атланта, т.е. спаяние его с основанием затылочной кости.
3. Платибазия – укорочение ската, недоразвитие той его части (относящейся к основанию затылочной кости), чей задний край составляет переднюю границу большого затылочного отверстия. Реже на боковом снимке можно выявить такие аномалии, как зубовидная кость (свободная зубовидная кость, не слившаяся с телом аксиса), аномалия Кимерли (превращение борозды в задней дуге атланта в полностью или частично замкнутый канал), незаращение дуг атланта, гипер- или гипоплазия зуба и пр.
На прямой рентгенограмме (в переднезадней проекции) детали верхне-шейного уровня маскируются тенью затылочной и челюстной костей). Для выявления этих деталей делают снимок через широко раскрытый рот. На таком снимке верхушка зуба в норме располагается на выше упомянутой линии де ля Пити.
Хорошо видны боковые массы атланта, между ними – зуб аксиса. Относительно частая аномалия нижнешейного уровня – шейное ребро: крупный передний бугорок (реберный отросток) поперечного отростка СVII.
Средний и нижний шейный уровень представленный сегментами С3-С7.
Межпозвонковые диски и покрывающие их краниальные и каудальные гиалиновые пластинки рентгенонероницаемы. Смежные кортикальные (плотные) пластинки тел позвонков выглядят толстыми белыми линиями. Суставные щели расположены фронтально – наклонно позади поперечных отростков.
Только в сегменте С1-С2 суставная щель расположена вентрально – над поперечным отростком (не принимать эту суставную щель на фоне зуба за перелом зуба). О нормальном лордозе судят по линии задних краев тел позвонков – передней стенки позвоночного канала. Параллельная ей линия заднего края канала на боковом снимке представлена местами перехода дужек в остистые отростки (в форме запятых). Поперечные отростки на фоне тел позвонков подобны подковам, между их передними (реберными) и задними бугорками располагается межпоперечное отверстие, пропускающее через себя позвоночную артерию. На снимке в прямой проекции эти отростки не дифференцируются, так как сливаются с тенью суставных отростков – боковые массы (термин не анатомический, а рентгенологический).
Боковые части каждого тела позвонка вытянуты вверх и обхватывают тело вышележащего позвонка, поэтому на прямой рентгенограмме тело каждого позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом нижележащего позвонка. Эти вытянутые края позвонков называются полулунными, или крючковидными отростками (pr. Uncinatus).
Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка некоторые авторы рассматривают как унковертебральный сустав. Для оценки состояния этого «сустава» и отверстия в целом следует сделать снимок в косой (в ?) проекции. Заднюю границу отверстия составляют передние края межпозвонковых суставов, а верхнюю и нижнюю границы – корни (ножки) смежных дуг. Грудного отдела позвоночника
Боковые рентгенограммы для данного отдела позвоночника выполняются отдельно для верхнего, среднего и нижнего уровней. Удается определить контуры тел позвонков, довольно длинные ножки дуг, межпозвонковые щели, почти отвесно поставленные овальные тени межпозвонковых отверстий. Последние, как и остистые отростки и задняя граница позвоночного канала, здесь плохо дифференцируются из-за проекционных наложений ребер.
Прямая рентгенограмма выполняется отдельно для верхнего и нижнегрудного отдела: на фоне тел позвонков плохо прослеживаются дуги, которые на средней линии переходят в удлиненные тени остистых отростков. Их верхушки проецируются н тела и нижележащие межпозвонковые пространства. Зона позвоночного канала проецируется между овалами корней (ножек) дуг - в среднем 14,2 – 14,7 мм. Между ножками дуг смежных позвонков неотчетливо определяются суставные отростки, а латеральнее ножек – поперечные отростки. Особое значение на прямой рентгенограмме имеет картина поперечно-реберного сочленения (сустав бугорка ребра). Оно лучше выявляется на томограмме или на бесконтрастной рентгенограмме, выполняемой для обеих сторон: для каждого снимка поворачивают больного на 7-10 градусов в снимаемую сторону (приподнимают здоровый бок).
ПДС верхнегрудного отдела сохраняют относительно хорошую подвижность. Нижнегрудные ПДС, соседние с верхнепоясничными, также относительно подвижны, возможны движения во взаимно перпендикулярных плоскостях и ротация.
Среднегрудной отдел почти неподвижен, сохраняет положение кифоза. На этом уровне, как на шейном встречается иногда аномальное сращение (блок), т. е. слияние двух смежных позвонков – недоразвитие диска, нередко бывает слияние и суставных, и остистых отростков. В отличие от приобретенного спаяния (после воспаления и травмы), на границе смежных позвонков нет реактивных изменений, а сами позвонки при этом обычно меньше, чем в выше- и нижележащих ПДС. Поясничного отдела позвоночника
О выраженности поясничного лордоза судят по линии задних краев тел позвонков. На уровне L5-S1 эта линия образует угол в норме в среднем 135 градусов. Межпозвонковые щели (зоны рентгенонепоницаемого диска на поясничном уровне) высокие, а высота увеличивается с каждым последующим нижележащим диском, исключая щель между телами L5-S1 – она уже вышележащей, особенно в дорсальном отделе диска.
Плохо определяется задняя граница позвоночного канала (линия передних краев остистых отростков) – эта зона прикрыта здесь тенью суставных отростков. Ориентировочно точка задней линии канала лежит на середине линии, проведенного от верхнего угла отростка до его нижнего угла.
Суставные щели в данной проекции не видны, так как они располагаются в сагиттальной плоскости.
Оси межпозвонковых отверстий расположены в боковой плоскости, поэтому отверстия хорошо видны на снимке в боковой, а не в косой проекции. Эти отверстия имеют форму не овала (как на грудном уровне), а ушной раковины. Только ось отверстия L5-S1 расположена в косой плоскости – это отверстие зачастую плохо определяется на обычной боковой рентгенограмме. Кроме того, на уровне этого ПДС на данной рентгенограмме нет хорошего изображения заднего нижнего угла тела L5 из-за наложения тени межпозвонкового сустава. Для выявления межпозвонкового отверстия и суставной щели этого ПДС применяется снимок в осой проекции ( с косым паховым ходом луча по Ковачу).
На прямой рентгенограмме хорошо видны суставные отростки (отростки дуг) и их щели, так как они расположены в сагиттальной плоскости, четко определяются овалы ножек (корней) дуг. Расстояние между ними – это истинный фронтальный диаметр позвоночного канала. От корней дужек, кроме суставных отростков, а также самих дужек, отходят и поперечные отростки. Имеет значение расстояние между остистыми отростками: степень их сближения указывает на выраженность сегментарного лордоза. О высоте диска можно судить правильно только по боковой рентгенограмме. В области пояснично-крестцового перехода, как и в краниовертебральной и шейно-грудной областях, часто встречаются аномалии. Из них наибольшее значение имеют следующие.
1. переходный позвонок – LVI (люмбализация SI) или дополнительный крестцовый (сакрализация LV). В последнем случае тело и поперечный отросток LV образуют синхондроз с телом крестца и гребнем подвздошной кости, а нередко бывает ложный сустав поперечного отростка LV с гребнем подвздошной кости. При люмбализации складываются неблагоприятные условия фиксации поперечных отростков LV. Подвздошно-поясничные связки между этими отростками и подвздошной костью фиксируют поясничный отдел. При наличии позвонка LVI эти связки, идущие от LV, удлинены и менее прочны. При сакрализации нагрузки, которые в норме распределяются между 5 поясничными дисками, падают на 4 диска и эти перегруженные диски быстрее изнашиваются.
2. несимметричные суставные щели LV - SI, так называемое нарушение тропизма (приспособления) указанных дугоотросчатых суставов. В норме эти щели в отличие от вышележащих расположены не сагиттально, а под углом, что обеспечивает прочность позвоночника в данной ответственной переходной зоне. При нарушении тропизма одна щель может быть расположена в сагиттальной плоскости, а парная – во фронтальной. Встречаются асимметрии и в других плоскостях, что создает перегрузки то на одной, то на другой стороне при определенных движениях и позах.
3. стеноз позвоночного канала в сагиттальной или фронтальной плоскости.
Другие клинически менее значимые или реже встречающиеся аномалии: гипер- или гипоплазия суставных отростков, увеличение или уменьшение пояснично-крестцового угла, расщепление дужки и др.
|
