Туберкулез

Возбудитель болезни – микобактерии туберкулеза. Основные клинические формы туберкулеза у детей относятся к периоду первичной туберкулезной инфекции. Для этого периода характерны тенденция к генерализации инфекции, распространяющейся преимущественно лимфогематогенным путем с образованием очагов внелегочной локализации, поражение лимфатического аппарата, высокая чувствительность органов и тканей организма к микобактериям туберкулеза и продуктам их распада и связанной с этим наклонностью к гиперергическому характеру воспалительных реакций. У детей грудного и раннего возраста перечисленные особенности первичной туберкулезной инфекции проявляются особенно ярко, что определяет тяжелое течение заболевания.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции. Первые 6 – 12 мес от момента заражения туберкулезом , в течение которых риск развития заболевания наиболее высок. Внутри этого периода выделяют предаллергическую стадию – время от момента проникновения микробактерий туберкулеза в организм ребенка до появления туберкулиновой реакции (составляет в среднем б – 8 нед и протекает обычно бессимптомно) и «вираж» туберкулиновых реакций – переход отрицательной реакции в положительную. В случае прогрессирования заболевания развитие клинических форм туберкулеза и генерализация туберкулезной инфекции происходят во временном периоде, близком «виражу» (3 – 12 мес.). При отсутствии такового ранний период туберкулезной инфекции у подавляющего большинства детей протекает без симптомов интоксикации.

Диагноз. Основным методом диагностики является постановка туберкулиновой пробы. В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В решении вопроса о характере туберкулиновой аллергии следует учитывать срок ее появления и интенсивность: поствакцинальная аллергия обычно развивается в первый год после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Более поздний срок ее появления заставляет предположить инфекционную природу аллергии. Поствакцинальная аллергия обычно слабее инфекционной. В отличие от поствакцинальной инфекционная аллергия является более стойкой и может иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее полученных отрицательных, а также резкое усиление туберкулиновой аллергии свидетельствуют о более вероятном заражении вирулентной инфекцией. Появление положительной туберкулиновой реакции у ребенка, находящегося в условиях контактирования с больным туберкулезом, заставляет заподозрить наличие заболевания.

Туберкулезная интоксикация. Этим термином обозначается туберкулезная инфекция при невозможности точного определения локализации процесса. В настоящее время диагностируется редко. Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию. Первая развивается в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и характеризуется общими симптомами: повышенной нервной возбудимостью. В основе болезни лежит труднораспознаваемый локальный туберкулезный процесс, чаще всего бронхоаденит. Окончательный диагноз может быть поставлен только после исключения нетуберкулезных заболеваний, протекающих со сходным симптомокомплексом. Хроническая туберкулезная интоксикация наблюдается в позднем периоде туберкулезной инфекции, часто в периоде обратного развития локального туберкулеза.

Клиническая картина. Наблюдаются утомляемость, снижение работоспособности, изредка уловные боли, незначительная прибавка массы тела, увеличение числа и размера периферических лимфатических узлов, возможен субфебрилитет. В легких можно обнаружить следы перенесенного туберкулеза, что подтверждает туберкулезную этиологию заболевания.

Диагноз. Важен тщательно собранный анамнез в отношении контакта с туберкулезными больными, ранее перенесенных ребенком заболеваний, подозрительных на туберкулез, динамики туберкулиновых проб. Необходимо дифференцировать от хронического тон­зиллита и других хронических инфекций.

Первичный комплекс. Представляет собой очаг спе­цифического воспаления, возникший на месте внед­рения микобактерий туберкулеза (чаще всего в легком) с развитием лимфангиита и поражением регионарных лимфатических узлов.

Клиническая картина. При небольших размерах первичного легочного очага клиническая кар­тина первичного комплекса соответствует таковой при туберкулезном бронхоадените.

Диагноз. Основывается на данных анамнеза (сведения о контакте с туберкулезным больным), кли­нических проявлениях, результатах туберкулиновых проб и типичных рентгенологических изменениях (пер­вичный очаг в легких в виде округлой или овальной тени и увеличенные лимфатические узлы в корне лег­кого и средостении).

Бронхолегочные поражения. Наиболее частая форма первичного легочного туберкулеза. Прежние назва­ния – «первичный комплекс в фазе инфильтрации» и «первичный комплекс, осложненный ателектазом». Представляют собой осложнение первичного комплек­са или бронхоаденита, связанное с прорывом содер­жимого пораженного лимфатического узла в бронх с образованием лимфобронхиального свища. Морфоло­гически бронхолегочное поражение – это сочетание специфических и неспецифических воспалительных изменений на фоне ателектаза. Различают «ранние», т.е. явившиеся первыми проявлениями туберкулезного заболевания, и «поздние», т.е. развившиеся уже на фоне имевшегося заболевания, бронхолегочные по­ражения.

Клиническая картина. Начало заболева­ния, как правило, острое, температура тела поднима­ется до 38-39 ˚С. В остром периоде могут наблюдаться нерезкая одышка, сухой кашель. При физикальном ис­следовании нередко удается отметить притупление пер­куторного звука и ослабление дыхания. Иногда выслу­шиваются преимущественно сухие хрипы. Туберкули­новые пробы обычно резко положительные. В крови отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы иповышенная СОЭ. Острое начало заболевания иногда сопровождается появлением узловатой эритемы или фликтенулезного кератоконъюнктивита. Рентгенологи­чески определяется интенсивное затемнение легочной ткани, соответствующее сегменту или доле легкого, сливающееся с расширенным и уплотненным корнем. Более часто поражаются сегменты верхних долей пра­вого и левого легких, средней и нижней долей правого легкого.

Течение и исход. При своевременно начатом лечении состояние больного быстро улучшается, тем­пература тела нормализуется через 2-4 нед. Парал­лельно нормализуется состав крови. Легочные пораже­ния подвергаются обратному развитию значительно медленнее (5-6 мес), причем возможно как полное рассасывание, так и фиброзная организация со сморщиванием пораженного участка легкого (метатуберку­лезный пневмосклероз). В последнем случае в нем об­разуются бронхоэктазы. Течение бронхолегочного по­ражения может осложниться присоединением экссуда­тивноro плеврита, а также развитием гематогенной диссеминации. Часто наблюдаются разнообразные по­ражения бронхов.

Диагноз. Основывается на совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических данных и результатах туберкулиновых реакций. Помогает обна­ружение микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка.

Туберкулез бронхиальных лимфатических узлов. Наиболее частая форма первичного туберкулеза. У детей грудного и раннего возраста чаще, чем в других возрастных периодах, наблюдается казеозный некроз сразу нескольких групп лимфатических узлов.

Клиническая картина. Начало заболева­ния, как правило, острое, с резким подъемом темпе­ратуры тела, которая может оставаться высокой на про­тяжении нескольких недель. При небольшом объеме поражения симптомы заболевания могут быть слабо выражены. Симптомы сдавления органов средостения (битональный кашель, экспираторный стридор) наблюдаются редко и сопутствуют вовлечению в процесс тра­хеи и крупных бронхов. Описываемые ранее физикаль­ные симптомы (Кораньи, д’Эспина и др.) в основном утратили или свое диагностическое значение. При аускультации у детей раннего возраста иногда обнаруживаются признаки бронхита. В крови отмечаются нейтрофиль­ный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Условно различают опухолевидную и воспалитель­ную формы бронхоаденита. При первой имеет место массивный казеозный некроз лимфатических узлов рентгенологическим признаком которого являются большие, четко очерченные тени. При воспалительной форме имеется перифокальный воспалительный процесс в тканях, окружающих пораженные лимфатиче­ские узлы, специфические изменения в которых не­велики. Рентгенологически эта форма характеризуется увеличением и уплотнением корня легкого и нечетко­стью его границ.

Течение процесса отличается длительностью и склонностью к прогрессированию. Повторные вспыш­ки обусловлены вовлечением в процесс новых групп лимфатических узлов. У детей раннего возраста заболевание может приобретать генерализованный характер вследствие гематогенного распространения инфекции. При казеозных бронхоаденитах нередким осложнением является переход воспалительного процесса с лимфа­тического узла на стенку бронха с образованием лим­фобронхиалъного свища и формированием бронхоле­гочных поражений.

Период заживления при бронхоадените затягивается на многие месяцы и даже годы. В последнем случае речь идет об одной из форм хронического первичного туберкулеза, проявлениями которого являются массив­ные, частично кальцинированные бронхиальные лим­фатические узлы с казеозным некрозом.

Диагноз. Ставится на основании совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических и ла­бораторных данных, а также результатов туберкулино­вых проб. Рентгенодиагностика является основным методом.

Гематогенно – диссеминированный туберкулез. В периоде первичной туберкулезной инфекции он является результатом прорыва туберкулезного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации организма. Непосредственным источником инфекции при этом чаще всего являются казеозные лимфатические узлы.

Клиническа я картина. Заболевание про­текает в виде милиарного туберкулеза. Рентгенологически различают — мелкоочаговую (милиарную) и крупноочаговую диссеминацию. Чаще заболевают дети раннего возраста. По преобладанию клинических симптомов различают тифоидную, легочную и менин­геальную формы. При первой в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации. Состо­яние больного тяжелое, заболевание протекает с вы­сокой температурой тела. Отмечается увеличение пе­чени и селезенки. В крови – умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинопенией и высокая СОЭ. На рентгенограмме обнаруживается равномерная мелкоочаговая диссеминация в легких.

При легочной форме на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз. При физикальном исследовании иногда можно обнаружить коробочный оттенок перкуторного звука, влажные и сухие хрипы. Температура тела обычно высокая. Печень и селезенка часто увеличены. При исследовании глазного дна нередко обнаруживаются очаги на сосудистой оболочке глаза. Изменения крови аналогичны описанным при тифоидной форме. Рентгенологически обнаруживают картину двусторонней мелкоочаговой диссеминации. Для детей грудного и раннего возраста довольно характерна крупноочаговая диссеминация на фоне первичного комплекса, бронхолегочного поражения или бронхоаденита.

Менингеальная форма характеризуется быстрым присоединением симптомов туберкулезного менингита.

Прогноз. При оптимальной антибактериальной терапии в большинстве случаев благоприятный.

Диагноз. В начале заболевания часто бывает затруднителен. Туберкулиновые пробы в тяжелых случаях милиарного туберкулеза могут быть слабо выраженными. Диссеминация в легких выявляется лишь с помощью рентгенографии. Помогают в диагностике исследование глазного дна, обнаружение туберкулезных бугорков на коже, подробный анамнез.

Плеврит. Поражение плевры в виде экссудативного или сухого плеврита часто сопутствует первичному легочному туберкулезу и бронхоадениту. Самостоятельной нозологической единицей считается экссудативный плеврит с поражением реберной плевры. Заболевание чаще встречается у детей дошкольного и школьного возраста. Оно начинается обычно остро, с повышения температуры тела до 38 – 40 ˚С, болей в грудной клетке, на стороне поражения, иногда отмечается умеренная одышка. Физикальные и рентгенологические симптомы идентичны таковым при неспецифических серозно-фибринозных плевритах. По мере рассасывания экссудата при рентгенологическом исследовании иногда удается выявить легочное поражение или бронхоаденит. При исследовании экссудата обнаруживают прозрачную, слегка желтоватую или зеленоватую жидкость, реже слегка мутноватую (серозно-фибринозный выпот). Экссудат очень редко содержит микобактерии туберкулеза. Содержание белка – 6 %. Реакция Ривальта положительная. Из форменных элементов крови преобладают лимфоциты.

Течение плеврита благоприятное, экссудат обычно рассасывается через 2 – 8 нед. Переход серозного экссудата в гнойный наблюдается исключительно редко.

Диагноз. Нетруден. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится на основании исследования экссудата. При туберкулезном плеврите туберкулиновые пробы в остром периоде могут быть отрицательными, а впоследствии положительными.

Полисерозит. Заболевание, сопровождающееся одновременным или последовательным поражением нескольких серозных оболочек: плевры, перикардита, брюшины. Наиболее тяжело протекает при наличии перикардита: появляются боли в области сердца, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, увеличение печени. При фиброзно-спаечном процессе после перенесенного спаечного перикардита в связи с нарушениями сердечной деятельности может развиться цирроз печени (синдром Ютинеля).

Для перитонита характерны боли в животе, расстройство функции кишечника (понос, запор). Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. В брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Брюшная стенка плохо захватывается в складку. При чисто экссудативных формах перитонита прогноз благоприятный: экссудат рассасывается в среднем через 2 — 4 мес.

При преобладании фиброзно-спаечных процессов заболевание протекает тяжелее. В процесс может быть вовлечена кишечная стенка, что иногда ведет к тяжелым осложнениям (перфорация, непроходимость кишечника).

• Цитомегалия
• Чесотка
• Экзема
• Энтеробиоз
• Энтероколит
• Энурез
• Эпилепсия
• Эхинококкоз
• Язвенная болезнь
• Цистит
• Токсоплазмоз
• Хронический тонзиллит
• Туберкулез: Внелегочный туберкулез (Лимфаденит наружный)
• Туберкулез: Менингит туберкулезный
• Туберкулез: Туберкулез кожи
• Туберкулез: Туберкулез глаз
• Туберкулез: Туберкулез костей и суставов